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REGISTRATION / INSCRIPTION

General Information / Information Généraux
 Email / courriel   johndoe@yahoo.ca
 Email / courriel .. VERIFY ...   johndoe@yahoo.ca
 Referral ( manditory survey )
 Address 1   423 Antoine Faucon
 Address 2   Pierrefonds, Quebec
 Postal Code postale   H9J 1J6
 Language   E : English ... F : Français

 Home / Maison Area Code   514  Home / Maison Tel #   620-1345
 Work / Travail Area Code   514  Work / Travail Tel #   844-5643


Adult Program / Programme adulte (18 et plus/over)
# Prénom / First Name Nom de famille / Last Name Sex Ladder Leçons/Lessons Class
1  (M/F)
2  (M/F)

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Junior Program / Programme junior (19 et moin/less)
# Prénom
First Name 		Nom
Last Name		 Sex
(M/F) 		Birth
Naiss 		T-Shirt
Size Mens 		Leçons#
Lessons# 		Email
1
2
3
4

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Family Medical Problems / Problème médicale
 Medical Probleme  
Emergency Tel# Urgence